Reconstrucción Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Paulo José Llinás H. y Dr. Gilberto Herrera H.
Ortopedistas. Cirujanos de Artroscopia y Reemplazos de Rodilla y Hombro. Medicina Deportiva.
 
Dra. Marcela Piña.
Ortopedista. Fellow de Cirugía de Rodilla y Hombro.


INTRODUCCIÓN
 
En el mundo actual el deporte se ha convertido en una necesidad y cada vez más personas de todas las edades lo practican. El ligamento cruzado anterior (LCA) es la estructura más lesionada de la rodilla después de los meniscos y en la mayoría de los casos está relacionado con la actividad deportiva. En los últimos 15 años,  se ha generado una gran atención en los ortopedistas especialistas en medicina del deporte,  inventando nuevas y más efectivas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del ligamento.
 
Para la carta de la salud es importante dar a conocer a sus lectores una amplia información acerca de la patología, opciones de tratamiento, recuperación y retorno al deporte de la lesión del LCA. Haremos una combinación de la carta de la salud con links en nuestra pagina web (www.ciencialili.org   - Buscar Ortopedialili) para revisar en más detalle algunos aspectos y ver videos de la cirugía.
 
 
¿QUÉ ES EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR?
 
Los ligamentos son estructuras firmes que unen dos huesos.  En la rodilla existen cuatro ligamentos que unen el fémur (hueso del muslo) con la tibia (hueso de la pierna)  y que dan estabilidad. Estos son el LCA, el ligamento cruzado posterior (LCP), el ligamento colateral interno (LCI) y el ligamento colateral externo (LCE).  El LCA es un ligamento intra-articular cuya principal función es dar estabilidad anteroposterior y rotacional, evitando el movimiento de la tibia hacia adelante del fémur.
 
Las otras estructuras que aportan a la estabilidad y ayudan al adecuado funcionamiento articular, son los meniscos y cartílagos (estructuras entre ambos huesos que absorben carga) y los diferentes grupos musculares.  (Fig 1)



Fig. 1

 

¿CÓMO SE DAÑA EL LIGAMENTO?
 
La principal causa de lesión del LCA son los traumas deportivos, principalmente en  aquellos donde hay gran impacto, contacto y giros frecuentes (baloncesto, fútbol y esquiar). El mecanismo clásico es el trauma en donde el pie esta apoyado en el piso o césped y el cuerpo gira rápidamente dejando caer el peso del cuerpo sobre la rodilla, rompiendo el ligamento. (Fig 2)





Fig 2. Mecanismo clásico de lesión del LCA


La lesión del LCA es de 3 a 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, posiblemente por tener una anatomía y una fuerza muscular diferente, que han mostrado alteraciones en el control neuromuscular cuando las mujeres caen después del saltar.
 

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
 
No se necesita un trauma muy fuerte para tener la lesión del LCA. Recuerde que el mecanismo es de rotación de la rodilla y ese puede hacerse incluso sin que haya contacto con el otro jugador.
 
En el momento del trauma el paciente puede referir y oír un ruido (pop), seguido de una sensación de falseo de la rodilla, acompañado de dolor e inflamación, secundario al sangrado. Esto debido a la ruptura de los vasos sanguíneos del ligamento. Estos síntomas pueden durar aproximadamente 2 a 4 semanas. Posterior al período agudo, puede sentir inestabilidad de la rodilla, expresado por inseguridad y falseo, especialmente cuando cambia de dirección la rodilla o al querer bajar escaleras.
 
 
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA LESIÓN  DEL LCA?
 
El examen físico es determinante y suficiente para el diagnóstico de la lesión del ligamento. (ver link de examen físico) El paciente debe sentirse cómodo y relajado para poder realizar las maniobras clínicas y poder descartar otro tipo de lesiones.  Las pruebas buscan la inestabilidad de la rodilla ante la ausencia del LCA (Fig. 3) 
 


Fig. 3 Prueba del cajón anterior


Es necesario por medio de una radiografía descartar fracturas, que pueden ser frecuentes con los traumas en deportes de choque. Si existe duda, la resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda a realizar el diagnóstico con certeza, a la vez que evidencia otras lesiones asociadas como meniscos, ligamentos colaterales o cartílago. (Fig 4 y 5).

 

Fig. 4 RMN de LCA normal                                                       Fig. 5 RMN de LCA roto

 

TRATAMIENTO
 
1.  TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
 
En la fase inicial posterior al diagnóstico, el tratamiento está encaminado al manejo del dolor y la inflamación. Es necesario el uso de antiinflamatorios y/o acetaminofén para disminuir los síntomas. Si hay una inflamación importante de la rodilla puede llegar a ser necesario una punción articular (artrocentesis) para el drenaje de la sangre. (link: video de una artrocentesis) Se recomienda el uso de las muletas en esta fase para la disminución de la carga.
 
La terapia física es importante para ayudar a disminuir inflamación, dolor y recuperar los arcos de movimiento de la rodilla lo antes posible. El uso de hielo, estimulación eléctrica, fortalecimiento muscular con bicicleta, ejercicios isométricos y bandas son claves para recuperar la estabilidad en la marcha. El uso de inmovilizadores y las muletas sólo están indicados en la fase inicial del trauma.
 
Para algunos pacientes de baja demanda deportiva, con artrosis previa o que NO sientan la rodilla inestable, este podría ser el tratamiento definitivo.
 
 
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 
El ligamento NO cicatriza, por consiguiente, si se rompió permanecerá roto a menos que se reconstruya. Hay evidencia que la ausencia del LCA termina produciendo artrosis de la rodilla. Por consiguiente en pacientes jóvenes, ATLETAS O NO,  la reconstrucción se debe hacer como regla. En pacientes mayores de 50 años con lesión del ligamento, la indicación de cirugía dependerá de su nivel de actividad deportiva y de qué grado de síntomas de inestabilidad tenga la rodilla. Los pacientes mayores quienes tengan menor actividad, artrósicos o en aquellos que decidan no realizar deporte o ejercicio en donde la rodilla sea sometida a estrés, NO son candidatos para reconstrucción quirúrgica.
 
El objetivo principal de la cirugía es dar estabilidad anteroposterior y rotacional de la rodilla, disminuyendo complicaciones futuras como el desgaste temprano de la articulación. Además, los meniscos y el cartílago están generalmente dañados cuando el ligamento está roto, los cuales se deben reparar en el mismo acto quirúrgico. El ligamento NO debe reconstruirse en la fase aguda y se debe esperar entre 4-6 semanas a que la inflamación haya bajado, el dolor sea poco y la movilidad esté completa.
 
 
¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA?
 
Consiste en reemplazar el ligamento nativo dañado por uno nuevo. Para reemplazarlo utilizamos tendones propios del paciente (autoinjertos) como el tendón patelar, los isquiotibiales o el tendón del cuádriceps, con o sin una pastilla o taco de hueso pegada el tendón. En algunos casos especiales podemos utilizar estos mismos tendones pero provenientes del banco de huesos (aloinjertos). No hay diferencias significativas entre ambos tipos de tendones, sin embargo por regla, son más compatibles los tendones propios.
 
La técnica utilizada para la cirugía es la artroscopia. Esta consiste en introducir por una pequeña incisión en la piel, una cámara dentro de la articulación para diagnosticar, visualizar las lesiones y controlar bajo visión directa toda la cirugía. Por otra incisión se introducen instrumentos especiales con los que se realiza la reconstrucción del ligamento y las reparaciones adicionales. Al no abrir la articulación, los beneficios son mayor exactitud en la colocación del injerto, período de recuperación más corto, pequeñas incisiones, mejor cicatrización y menor riesgo de infección. (Fig 6 y 7).
 
 
Fig. 6 Artroscopia LCA normal                                                  Fig 7. Artroscopia LCA roto

Existe un sinnúmero de variaciones de la técnica quirúrgica con buenos resultados. La escogencia del tipo de técnica y de injerto depende de la preferencia del cirujano y del tipo de paciente que vamos a reconstruir. No será lo mismo operar a un deportista saltador que a un futbolista, ya que sus necesidades para el ejercicio son diferentes. Sin embargo, casi todas las técnicas utilizan el mismo principio que consiste en realizar un túnel en fémur y en la tibia, a través de los cuales se pasa el injerto, fijándolo usualmente con tornillos o con anclajes a distancia. (Fig 8, 9 y 10).


Vídeo de la cirugía en inglés




Vídeo de la cirugía en español




Estos tornillos o anclajes no necesitan removerse en el futuro a menos que produzcan alguna molestia. Hay tornillos metálicos y biodegradables, que por lo general funcionan bien por igual.


Fig 8 Toma del injerto patelar             Fig 9 Fijación con tornillos        Fig 10 Fijación a distancia
 
 
El tipo de anestesia se decidirá en una cita previa con el anestesiólogo. Usted puede elegir entre la anestesia general o regional, sin embargo, es recomendable la regional para mejor control del dolor en el postoperatorio inmediato. La cirugía es ambulatoria.
 
 
¿CÓMO ES EL POSTOPERATORIO?
 
Usted saldrá con un vendaje en la rodilla, el cual no se podrá retirar hasta tener el control con el ortopedista. Deberá ponerse hielo sobre la rodilla y tomar los analgésicos formulados para disminuir inflamación y dolor. No necesita antibióticos o maquinas especiales después de la cirugía.
 
La rehabilitación se hará progresivamente y se podrá iniciar al día siguiente. Usará muletas por un período entre 1 y 4 semanas para manejo del dolor y como ayuda en el proceso de rehabilitación e inicio del apoyo y marcha segura. El proceso de rehabilitación es largo y tiene fases progresivas que están con relación directa con las fases de cicatrización del ligamento. (Link: rehabilitación del LCA).
 
Nuestro equipo especializado en artroscopia y Medicina Deportiva, trabaja para tener la mejor técnica y estar a la vanguardia en tecnología y conocimiento acerca de la reconstrucción del LCA. Sin embargo, el resultado final es una combinación del trabajo en equipo entre Ortopedia, Fisioterapia y entrenadores, asociado a la disciplina y motivación por parte del paciente.
 
 
 
¿QUÉ ESPERAR DE LA CIRUGÍA?
 
La cirugía de reconstrucción del LCA, tiene una tasa de éxito entre el 75% y 95%. Esto significa que la mayoría de los pacientes tienen un resultado favorable y retornan a su actividad física. 
 
Sin embargo, para atletas de alta competencia, el retorno a la actividad competitiva CON EL MISMO NIVEL, está alrededor del 60%.
 
 
TIEMPO PARA REALIZAR ALGUNAS ACTIVIDADES
 
1. Manejar: 10 días para la rodilla izquierda y carro automático y 4 a 6 semanas para ambas rodillas con carro mecánico.
2. Caminar normalmente sin muletas: entre 3 – 4 semanas.
3. Bicicleta: 2 semanas.
4. Trotar: 2 meses.
5. Futbol, esquí, baloncesto u otros deportes de giro: 6 a 9 meses.
 
 
¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?
 
La porcentaje de complicaciones de la cirugía es del 8% dado por la persistencia de la inestabilidad, falla del injerto, dolor residual en la rodilla, rigidez (pérdida de movimiento) e infección.

 

Especialistas Ortopedialili

Fracturas

Alfredo Martinez Rondanelli
Director Unidad de Ortopedia y Traumatología
 

 

Cadera

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Ortopedista
 
 

 

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Ortopedista

 

Rodilla

Paulo José Llinas Hernandez
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Juan Pablo Martinez Cano
Ortopedista

 

Tumores Óseos

Contenido en desarrollo.

Hombro

Paulo José Llinas Hernandez
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Gilberto Herrera
Ortopedista
   
Juan Pablo Martinez Cano
Ortopedista

 

Columna

Mario Germán Gonzalez Tenorio
Ortopedista

 

Rehabilitación

Orlando Quintero F. M.D.
Médico Institucional
 

 

Ortopedia Infantil

Luis Alfonso Gallon Lozano, MD
Ortopedista
 

 

Cirugia de Mano

Hugo Dario Campo Martinez 
Ortopedista
Especialista en Cirugía de mano